ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA PARA LA ENFERMEDAD DEL PARKINSON

La estimulación cerebral profunda es un procedimiento quirúrgico usado para tratar una variedad de síntomas neurológicos invalidantes, más comúnmente los síntomas debilitantes de la enfermedad de Parkinson, tales como el temblor, la rigidez, el agarrotamiento, el movimiento lento y los problemas para caminar. El procedimiento también se usa para tratar el temblor esencial, un trastorno neurológico común del movimiento. Actualmente, el procedimiento se usa solamente en pacientes cuyos síntomas no pueden ser controlados adecuadamente con medicamentos.

La estimulación cerebral profunda usa un dispositivo médico implantado quirúrgicamente operado por una batería llamado neuroestimulador—similar a un marcapasos cardíaco y aproximadamente del tamaño de un cronómetro—para enviar estimulación eléctrica a áreas específicas del cerebro que controlan el movimiento, bloqueando las señales nerviosas anormales que causan el temblor y los síntomas de la enfermedad de Parkinson. 

Antes del procedimiento, un neurocirujano usa la captación de imágenes por resonancia magnética (IRM) o la tomografía computarizada (TC) para identificar y ubicar el objetivo exacto dentro del cerebro donde las señales eléctricas nerviosas generan los síntomas de Parkinson. Algunos cirujanos pueden usar el registro con microelectrodos, que involucra un cable pequeño que monitoriza la actividad de las células nerviosas en el área objetivo—para identificar más específicamente el objetivo cerebral preciso que será estimulado. Generalmente, estos objetivos son el tálamo, el núcleo subtalámico y el globo pálido.

El sistema de estimulación cerebral profunda consta de tres componentes: el electrodo, la extensión y el neuroestimulador. El electrodo, un cable delgado y aislado, se inserta a través de una pequeña abertura en el cráneo y se implanta en el cerebro. La punta del electrodo se posiciona dentro del área objetivo del cerebro.

La extensión es un cable aislado que se pasa bajo la piel de la cabeza, el cuello y el hombro, conectando el electrodo al neuroestimulador. El neuroestimulador (el "paquete de baterías") es el tercer componente y generalmente se implanta bajo la piel cerca de la clavícula. En algunos casos puede implantarse más abajo en el pecho o bajo la piel sobre el abdomen.

Una vez que el sistema esté colocado, se envían impulsos eléctricos desde el neuroestimulador hacia el cable de extensión y el electrodo dentro del cerebro. Estos impulsos interfieren y bloquean las señales eléctricas que causan los síntomas de Parkinson.

¿Cuáles son las ventajas?

A diferencia de cirugías anteriores para Parkinson, la estimulación cerebral profunda no daña el tejido cerebral sano destruyendo las células nerviosas. En cambio, el procedimiento bloquea las señales eléctricas de áreas específicas del cerebro. Por ello, si se desarrollaran nuevos y más promisorios tratamientos en el futuro, el procedimiento de estimulación cerebral profunda podrá revertirse. Además, la estimulación del neuroestimulador es fácilmente ajustable—sin más cirugía—si cambia el estado del paciente. Algunas personas describen los ajustes del estimulador como "programación."

¿Cuál es el pronóstico?

Aunque la mayoría de los pacientes aún necesita tomar medicamentos después de someterse a estimulación cerebral profunda, muchos pacientes experimentan una reducción considerable de los síntomas de Parkinson y son capaces de reducir mucho sus medicamentos. La cantidad de reducción varía entre los pacientes pero puede estar considerablemente reducida en la mayoría de ellos. La reducción en la dosis de los medicamentos lleva a una mejora significativa en los efectos secundarios como las discinesias (movimientos involuntarios causados por el uso prolongado de levodopa). En algunos casos, la estimulación en sí puede suprimir las discinesias sin una reducción del medicamento.

¿Qué tipo de investigación se está haciendo?

El NINDS patrocina la investigación sobre estimulación cerebral profunda para determinar su inocuidad, fiabilidad y eficacia como tratamiento para la enfermedad de Parkinson. Actualmente, los científicos subvencionados por NINDS están tratando de determinar el/los sitio/s en el cerebro donde la cirugía con estimulación cerebral profunda será más eficaz para reducir los síntomas de la enfermedad. Estos investigadores también están comparando la estimulación cerebral profunda a otras terapias para Parkinson con el fin de averiguar cuál es más eficaz.

EL PARKINSON, CUANTO ANTES SE OPERE MEJOR por Ágeles López (EL MUNDO)

Los pacientes con Parkinson y candidatos a la cirugía de neuroestimulación cerebral no tendrán que esperar una década para ser intervenidos. Según los datos de un estudio, publicado en la revista 'The New England Journal of Medicine (NEJM)', los beneficios que ofrece la operación en una etapa precoz de la enfermedad superan a los riesgos.

Cuando el Parkinson es diagnosticado, los pacientes suelen responder muy bien a los fármacos que tienen una acción similar a la dopamina, cuyos niveles están muy bajos en estos enfermos. Sin embargo, después de un periodo inicial, los beneficios son enmascarados por las complicaciones motoras y, además, se suele dar una respuesta inestable a estos medicamentos, en la que hay momentos del día en los que la persona está bien y muchos otros en que está mal. En estos casos, y cuando las alteraciones motoras se dan en los dos lados del cuerpo y en la cara, se indica la neuroestimulación.

La técnica quirúrgica, probada por primera vez en Europa hace 24 años por el doctor español Roberto Figueiras, consiste en la implantación de unos electrodos que producen estimulación en una zona del cerebro (el núcleo subtalámico). El sonido de las neuronas guía el camino para colocar estos electrodos. Este 'marcapasos' permite que los circuitos del cerebro que controlan el movimiento funcionen mejor.

Mayor calidad de vida

Hasta ahora, y debido a los riesgos que puede conllevar la intervención y que pasan por hemorragias o trombosis y como consecuencia una posible hemiplejia, se esperaba a que el paciente tuviera un deterioro importante de su calidad de vida, problemas psicosociales y deterioro de su vida profesional para llevar a cabo esta operación, lo que suponía que el paciente no pasara por quirófano hasta 10 0 14 años después de su diagnóstico. Además, no había evidencia científica que demostrase los beneficios de la neuroestimulación en una etapa precoz de la enfermedad. Precisamente, el estudio de 'NEJM' cubre ese vacío.

"Este es un estudio largamente esperado. Los pacientes esperan mucho hasta llegar a la intervención. Este trabajo demuestra que sí hay indicación para intervenir antes", afirma José Obeso, neurólogo del Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA) y de la Clínica Universidad de Navarra y uno de los profesionales españoles con más experiencia.

El trabajo, realizado por diferentes hospitales franceses y alemanes, asignó de forma aleatoria a 251 personas con Parkinson y con complicaciones motoras a recibir la terapia quirúrgica junto con la farmacológica o bien solo la medicación. Los pacientes tenían una edad media de 52 años, una buena salud en general, sin demencia y con una evolución media desde el momento del diagnóstico de 7,5 años.

Tras dos años de seguimiento, se comprobó que aquellos que fueron operados tenían una calidad de vida muy superior a los que recibieron solamente la medicación. Además, la tasa de efectos secundarios graves fue similar, ocurriendo en el 54,8% de los participantes intervenidos y en el 44,1% de los que recibieron el tratamiento farmacológico.

Cambiará la práctica clínica

"Son unos resultados buenos. El grupo de pacientes intervenidos tiene ventajas sobre el otro. Esto facilita poder plantearle a un paciente que cuanto antes se opere mejor, algo que venimos diciendo algunos médicos desde hace tiempo", señala Obeso.

La ventaja fundamental es que el paciente estará más tiempo libre de síntomas. El Parkinson es una enfermedad que progresa en el tiempo. Tras llevar un tiempo en tratamiento, suelen aparecer las alteraciones motoras, que pueden eliminarse con la cirugía. Sin embargo, un par de décadas después de su inicio, el 95% de los pacientes tiene deterioro cognitivo y otros síntomas como somnolencia importante todo el día o caídas frecuentes.

"Estos problemas no son tratables médicamente y no responden al tratamiento quirúrgico porque la enfermedad se ha diseminado. Si uno opera a una persona a los 42 años, a los 10 años la persona sigue íntegra. Le vamos a dar un periodo de tiempo más amplio sin síntomas. Pero si se opera después, a los 14 años de su diagnóstico, el paciente será mayor y el periodo de beneficio por la cirugía será mucho menor", aclara este neurólogo.

Jóvenes con Parkinson, los más beneficiados
Por otro lado, este especialista señala haber operado a personas jóvenes. "Tenemos pacientes de unos 30 años operados". Hay que tener en cuenta que en un 20% de todas las personas con Parkinson la enfermedad aparece entre los 40 y 45 años, estos casos se denominan enfermos con Parkinson de inicio temprano. Dentro de este grupo, existe un porcentaje de pacientes que desarrollan la enfermedad en una etapa anterior. "Son aquellos con un componente genético y que les genera la patología a los 20 o 30 años", explica Rosario Luquin Piudo, Coordinadora del Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento de la Sociedad Española de Neurología.
Esta especialista señala que son ellos los que más se beneficiarán de este adelanto. "Por ser jóvenes, su cerebro no está muy envejecido y se beneficiarán más al estar más tiempo libres de síntomas".

Factores excluyentes
Un editorial, publicado también en 'NEJM', avala positivamente el resultado del estudio, aunque señala un efecto secundario que hay que tener en cuenta. "El suicidio fue mayor en el grupo de la neuroestimulación", por lo que recomiendan la vigilancia individualizada de estos pacientes. No obstante, matiza Obeso, esta incidencia fue pequeña, sólo se dieron tres casos en total, dos en los pacientes operados y uno en el otro grupo. "No es un dato llamativo, no es un tema que nos preocupe salvo que el paciente esté deprimido". Por otro lado, la personalidad es uno de los factores que se evalúa a la hora de implantar estos electrodos. "Ciertas personalidades son excluyentes de esta intervención, ya que pueden desarrollar un cuadro obsesivo con el aparato".
Otros factores que contraindican la operación son el precisar de anticoagulación y no poder retirarla, tener más de 70 años, sufrir un cuadro de inmunosupresión, que el paciente viva en un lugar que no tenga fácil acceso a los controles que necesita para su seguimiento o que no se lo pueda pagar, pues su coste está entre los 35.000 y 40.000 euros. "En España este factor no es excluyente y lo único que implica es que se tarde más o menos tiempo porque las listas de espera son largas, pero en otros países el sistema sanitario no lo cubre gratuitamente", declara este especialista.
Por último, la doctora Luquin insiste en que "la neuroestimulación no es una terapia curativa ni hace que la enfermedad progrese más despacio, sólo mejora los síntomas". No obstante ese efecto tiene un alto impacto en la calidad de vida del paciente.

UN PASO ADELANTE

El Parkinson es una enfermedad degenerativa crónica y que afecta al sistema nervioso, su efecto es principalmente y a medio plazo la paralización del sistema nervioso. Aunque este no es su único golpe de efecto, también puede llegar a producir alteraciones cognitivas, cambios a la hora de expresar las emociones, incluso en la función autónoma.

La enfermedad fue identificada en el siglo XIX por un médico británico cuyo apellido da nombre al citado desorden neurológico, aunque no fue hasta 1960 cuando los cambios biológicos del Parkinson fueron identificados. El doctor James Parkinson hizo un gran descubrimiento, lo que no sospechaba es que muchos años después los avances médicos y científicos conseguirían luchar contra él con tanta efectividad.

El servicio de Neurocirugía del Hospital la Fe de Valencia, ofrece desde inicios de este año intervenciones contra esta enfermedad mediante la inserción de electrodos profundos (estimulación cerebral) con la ayuda de un sistema propio de TAC intraoperatorio. La novedad no es la intervención en sí, ya que esta se ha realizado en varias ocasiones, sino la manera de hacerla, lo que ha convertido al centro sanitario en pionero en el tratamiento del Parkinson.

Sin margen de error

Uno de los responsables de esta intervención, el neurocirujano Carlos Botella, explica que “mediante la inserción de un electrodo en una zona profunda del cerebro se consigue estimular el movimiento y la rigidez”. Pero el doctor insiste en que lo novedoso de esta operación es que “el paciente está continuamente controlado por un TAC evolutivo, que asegura la correcta colocación del microelectrodo, consiguiendo una absoluta precisión”. Según el doctor Botella, “se ahorra mucho tiempo porque las pruebas que antes se hacían después de la operación para comprobar si se había insertado bien, ahora se hacen en el momento y hemos eliminado el margen de error”, afirma.

Hasta el momento, la Unidad Multidisciplinar de Estimulación Cerebral Profunda del Hospital La Fe realizaba una media de 20 intervenciones de cirugía de Parkinson anuales y se calcula que con esta nueva técnica, la cantidad de pacientes intervenidos podría duplicarse, alcanzando las 40 intervenciones al año.

El Parkinson representa el segundo trastorno neurodegenerativo más frecuente, por detrás del alzeheimer. Suele afectar a un sector de la sociedad que supera el umbral de los 60, aunque según la neuróloga Irene Martínez, “se han dado casos de pacientes menores de 40 años”. La doctora explica que el tratamiento consiste en medicarse, “aunque solo es eficaz de seis a ocho años, luego ya se plantea la cirugía, afirma.” Al hablar de la cirugía con el TAC intraoperatorio, la doctora Martínez cuenta que no todos los enfermos de Parkinson son aptos para someterse a dicha intervención. “Han de ser enfermos que tengan buena memoria, buenas condiciones y que hayan llegado al punto de rechazar el tratamiento médico”, explica.

Ambos expertos consultados coinciden en que esta novedosa práctica no supone precisamente un acercamiento a la curación de la enfermedad, ya que las investigaciones para la erradicación del Parkinson van en otra linea. Pero los doctores están convencidos de que a través de esta intervención "se gana tiempo y terreno" a una dolencia que afecta a cerca de 150.000 pacientes en España, según la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG).

CIRUGÍA

Un 20% de los pacientes con Parkinson se consideran candidatos a la cirugía. El procedimiento consiste en atenuar el exceso de actividad de algunas neuronas del núcleo subtalámico o del globo pálido, zonas del cerebro involucradas en esta enfermedad.
Se puede realizar mediante lesión térmica (con calor) o con la colocación de un electrodo estimulador en los núcleos.
Palidotomia: consiste en la realización de una lesión en la parte posterior del segmento interno del núcleo del pálido. La mayor aportación de esta técnica quirúrgica es la eliminación de las disquinesias (movimientos anormales) producidas por la levodopa, la rigidez, la bradicinesia y en menor medida el tempblor. Los pacientes tienen que seguir tomando las mismas dosis de medicación. Se recomienda a pacientes con gran componente de disquinesias.
Estimulación cerebral profunda: La estimulación de un tejido con impulsos de alta frecuencia produce la inhibición de las regiones estimuladas, algo muy útil para controlar ciertos síntomas de la enfermedad de Parkinson.

Consiste en colocar un electrodo en una zona determinada (diana) y estimular la zona. Para localizar la zona diana se realiza primero una tomografía axial (escáner) o una resonancia magnética cerebral. Estas imágenes son luego utilizadas por un programa informático de 'neuronavegación' que calcula las coordenadas en las que se pretende introducir.
La localización exacta de la diana se lleva a cabo durante la intervención, que se realiza con anestesia local. Gracias a un registro de la actividad neuronal se pueden distinguir las diferentes estructuras y localizar el núcleo a tratar. Posteriormente, el electrodo es implantado en el cerebro y se conecta por un cable a un generador eléctrico subcutáneo situado debajo de la clavícula.
La mayor parte de los pacientes que se someten a este tratamiento tienen una lesión bilateral, pero la intervención quirúrgica no se puede realizar en ambos hemisferios por los efectos secundarios neurológicos que provoca, como el trastornos del lenguaje, cognitivos o de la marcha.
La técnica lleva utilizándose 10 años con buenos resultados. Recientemente se han publicado dos estudios que han hecho un seguimiento a pacientes operados durante cuatro o cinco años tras la cirugía. En total hay datos de aproximadamente 100 individuos con electrodos implantados que demuestran una eficacia de la terapia durante años.